Załącznik nr 2 do Zapytania ofertowego nr ………………………………..………

………………………………………………………
(miejscowość, data)

………………………………………………………
(pieczęć Wykonawcy)

WYKAZ WYKONANYCH USŁUG:

Lp.	Przedmiot zamówienia
(Format B4
min. liczba stron: 280)	Nazwa i adres Zleceniodawcy	Okres wykonania	
1	2	3	4	
1.	
Tytuł publikacji:
…………………………………
…………………………………

Format:
Liczba stron:

		od ……………………
(dzień-miesiąc-rok)
do …………………
(dzień-miesiąc-rok)

Oświadczamy, iż powyższa usługa została wykonana należycie.
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam(y) własnoręcznym(i) podpisem(ami) - świadom(i) odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego.

Załączniki:
1.	Dokument potwierdzający, że ww. usługa została wykonana należycie (np.: referencje, protokoły odbioru, itp.).
2.	Publikacja albumowa pt.: ………

….........................................                                      	          ……………………………………
pieczęć Wykonawcy                                                                 czytelny podpis Wykonawcy